みらい・そだちクリニック一般精神科 問診票          記入日   年   月   日 【送信先メールアドレス : reserve@mirai-sodachi.com】 ご住所                                             電話番号                記入者名                  (ご本人との関係      ) ご本人のお名前                 (フリガナ                  ) 生年月日    年   月   日生 (  )歳  この記録は、診療の参考として使用させていただきます。わかる範囲でお書きください。わからないこと、お書きになりたくない事項については、空欄のままで結構です。 1.ご心配なこと、お困りのことは何ですか? それはいつ頃からですか? *当院で希望されることは何ですか? 診断 ・ 治療 (希望される方は○をつけてください 入院 ・ お薬 ) 説明および助言 ・ 書類作成 ・ 他施設を紹介 その他 (具体的に                                   ) 2.お困りのことで、他の機関に相談されたことはありますか? →いいえ ・ はい (          ) 病院 (         ) 科 (   年   月から   年   月) (          ) 病院 (         ) 科 (   年   月から   年   月) 相談機関 (                          ) (   年   月から   年   月) (                           ) (   年   月から   年   月) *ご相談された医療機関 (相談機関) では、お困りのことについて、どのような対応でしたか? 3.当科へおいでになったのは? 自分からすすんで     (          ) にすすめられて    ホームページをみて その他 (                    ) 4.どなたかと一緒にいらっしゃいましたか? ご本人だけで来た     (ご本人との関係      ) と一緒に来た 5.今の健康状態 (○をつけてください)  身長      ㎝   体重     ㎏ *睡眠 よい ・ 悪い ( 寝つけない ・ 途中でさめる ・ 早くさめすぎる ・ ぐっすり寝た気がしない ・ 寝ようとしない ・ 昼夜逆転 ) *体重 変わらない ・ やせた ・太った   *食欲 よい ・ 悪い *便通 よい ・ 便秘 ・ 下痢  *めまい ない ・ ある  *立ちくらみ ない ・ ある *胸がドキドキ しない ・ する  *耳鳴り ない ・ ある ( 右 ・ 左 ・ 両方 ) *不快なところ ない ・ ある (頭痛 ・ 頭が重い ・ 首筋 ・ 肩 ・ 腰 ・ 鼻 ・  のど ・ その他 (     ) *飲酒 しない ・ 時々 (   回/週) ・ 毎日 種類:      量      *喫煙 しない ・ する (   本/日) *利き手は 右 ・ 左 *女性におうかがいします 月経は 順調 ・ 不順 ・ 停止中 (   年   月から) 初潮は (   歳) 閉経は (   歳で) *下記のあてはまる症状に○をおつけください 何もする気がしない ・ 朝起きるのがつらい ・ ゆううつ ・ 不安 ・ 集中力が落ちた 生きているのがいやだ ・ みんなに迷惑をかけている ・ いらいらしやすい なんとなく落ち着かない ・ 自分のことがうわさされている ・ 誰かに見られている感じ 姿が見えないのに話しかけてくる声が聞こえる 6.以前の健康状態 *生まれたとき 安産 ・ 難産 ・ 早産 ・ しばらく泣かなかった ・ わからない *けいれん及びひきつけ なし ・ あり *頭を強く打ったこと なし ・ あり *意識を失ったこと なし ・ あり *性病にかかったこと なし ・ あり *大きな病気をしたこと、入院治療、手術をしたこと なし ・ あり (   歳 病名及び手術名:                         ) *輸血したこと なし ・ あり *現在治療中、通院中の病気や症状はありますか? なし ・ あり (病名・症状                    ) 病院名: *現在内服中、使用中の薬はありますか? なし ・ あり 内容をわかる範囲でお書きください: 7.性格 (当てはまるものに○をお付けください) ・明るい ・ 楽天的 ・ あっさり ・ 交際広い ・あきやすい ・ 派手好き ・ わがまま ・ 負けずぎらい ・きちょうめん ・ ねばる ・ 責任感強い ・ がんばり屋 ・礼儀正しい ・ がんこ ・ 短気 ・ おこりっぽい ・無口 ・ 気むずかしい ・ 愛想がない ・ 交際せまい ・遠慮深い ・ 自信がない ・ おく病 ・ 人にとけこまない *信じている宗教はありますか? 特になし ・ 仏教 ・ 神道 ・ キリスト教 その他(      ) *ご趣味はありますか? 多い ・ 少ない ・ 特になし 具体的には (                       ) 8.住居、ご家族について *住居は 自宅 ・ 借家 ・下宿 ・ その他(      ) 形態:一戸建て ・ 集合住宅( マンション ・ アパート ・ 団地 ) ・ その他(     ) *同居人 なし ・ あり (本人含め   人) *兄弟は本人を含め (   )人 本人は(   )番目 *結婚は 未婚 ・ している (   歳から) ・パートナーがいる (   歳から)      離婚 (   回   歳から) 死別 (   歳から) *配偶者 年齢 (   歳) 仕事 (     ) *子ども (  ) 人  年齢は?(              ) *家庭内に困ったことは? ない ・ ある (具体的に                 ) *ご家族、ご親戚に、こころやからだのご病気のあった方はいらっしゃいますか? いいえ ・ はい (具体的に                            ) 9.その他 *ご本人の主に育った土地 (        ) *最後に通った学校 (         ) その学校は 卒業 ・ 中退 ・ 休学中 ・在籍中 *成績は 小学校: 上 ・ 中 ・ 下 中学校: 上 ・ 中 ・ 下 高校: 上 ・ 中 ・ 下 *今のお仕事は (         地位:       ) 転職 なし ・ あり (   )回 *仕事や学業を 休まずやっている ・ 時々休む ・ 休んでいる (   年   月から) *職場・学校での悩み なし ・ あり (具体的に                   ) *これまでに書けなかった悩みがあれば、お書きください。