みらい・そだちクリニック児童精神科　問診票　　　　　　　　　　記入日　　　年　　　月　　　日 【送信先メールアドレス : reserve@mirai-sodachi.com】 ご住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号　　　　　　　　　　　　　　　 記入者名　　　　　　　　　　　　　　　　　 (ご本人との関係　　　　　　) ご本人のお名前　　　　　　　　　　　　　　　　 （フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 生年月日　　　　年　　　月　　　日生　(　　)歳　 幼稚園・保育園・学校名　　　　　　　　　　　　学年　　　　　　 この記録は、診療の参考として使用させていただきます。わかる範囲でお書きください。わからないこと、お書きになりたくない事項については、空欄のままで結構です。 Ⅰ　現在のご様子 1.ご心配なこと、お困りのことは何ですか?　それはいつ頃からですか? ＊当院で希望されることは何ですか? 診断　・　治療　(希望される方は○をつけてください　入院　・　お薬　) 説明および助言　・　書類作成　・　他施設を紹介 その他　(具体的に　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) 2.お困りのことで、他の機関に相談されたことはありますか?　→いいえ　・　はい (　　　　　　　　　　)　病院　(　　　　　　　　　)　科　(　　　年　　　月から　　　年　　　月) (　　　　　　　　　　)　病院　(　　　　　　　　　)　科　(　　　年　　　月から　　　年　　　月) 相談機関　(児童相談所・教育センター・保健センター・スクールカウンセラーなど) (　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 )　(　　　年　　　月から　　　年　　　月) (　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 )　(　　　年　　　月から　　　年　　　月) ＊ご相談された医療機関　(相談機関)　では、お困りのことについて、どのような対応でしたか? 3.当科へおいでになったのは? 自分からすすんで　　　　　(　　　　　　　　　　)　にすすめられて　　　　ホームページをみて その他　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) 4.どなたかと一緒にいらっしゃいましたか? ご本人だけで来た　　　　　(ご本人との関係　　　　　　)　と一緒に来た 5.今の健康状態　(○をつけてください)　　身長　　　　　　㎝　　　体重　　　　　㎏ ＊睡眠　よい　・　悪い (　寝つけない　・　途中でさめる　・　早くさめすぎる　・　ぐっすり寝た気がしない　・ 寝ようとしない　・　昼夜逆転　） ＊体重　変わらない　・　やせた　・太った　　　＊食欲　よい　・　悪い ＊便通　よい　・　便秘　・　下痢　　＊めまい　ない　・　ある　　＊立ちくらみ　ない　・　ある ＊胸がドキドキ　しない　・　する　　＊耳鳴り　ない　・　ある　(　右　・　左　・　両方　) ＊不快なところ　ない　・　ある　(頭痛　・　頭が重い　・　首筋　・　肩　・　腰　・　鼻　・　 のど　・　その他　(　　　　　) 6.性格　(ご本人をよくご存じの方、できればご家族が○をつけてください) ・明るい　・　楽天的　・　あっさり　・　交際広い ・あきやすい　・　派手好き　・　わがまま　・　負けずぎらい ・きちょうめん　・　ねばる　・　責任感強い　・　がんばり屋 ・礼儀正しい　・　がんこ　・　短気　・　おこりっぽい ・無口　・　気むずかしい　・　愛想がない　・　交際せまい ・遠慮深い　・　自信がない　・　おく病　・　人にとけこまない 7.ご家族について 同居のご家族については全員、別居の場合も、ご両親、ご兄弟についてはお書きください。 続柄 お名前 生年月日 年齢 最終学歴 職業 同・別居 父 　 　 　 　 　 　 母 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ・ご本人は、何人兄弟の何番目ですか。　　　　　　人中　　　　　番目 ・ご両親は健康ですか?　はい　・　いいえ　(具体的に　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) ・その他のご家族、ご親戚に、こころのご病気や発達上の問題のあった方はいらっしゃいますか? いいえ　・　はい　(具体的に　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) 8.医療・福祉情報 ①アレルギーはありますか? ない　・　ある　(アレルギーの種類　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) ②現在服薬されていますか? ない　・　ある　(くすりの種類　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) ③これまでに、大きな病気やけがをされたことはありますか? ない　・　ある ひきつけ　(　　　歳　　　ヶ月)　アトピー　(　　　歳　　　ヶ月)　ぜんそく　(　　　歳　　　ヶ月) 髄膜炎・脳炎　(　　　歳　　　ヶ月) 頭部外傷　(　　　歳　　　ヶ月)　骨折　(　　　歳　　　ヶ月) その他　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) ④現在治療中の病気やけがはありますか。 ない　・　ある　(治療中の病気・けがの名前　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) ⑤身体障害者手帳や療育手帳などの手帳はお持ちですか? 持っていない　・　持っている　(手帳の種類・等級　　　　　　　　　　　　　　　　　　) ⑥これまでに、発達や知能の検査を受けたことがありますか？ ない　・　ある ☆ある方は、最新の検査について教えてください。 検査を受けた時期　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　　日(わからない場合、いつ頃か) 受けた場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　 検査の種類　　　　K式　・　ビネー式　・　WISC　・ WAIS　・　その他　(　　　　　　　　) 結果　(わかれば) 9.生活について ①趣味はありますか? ない　・　ある　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) ②信じている宗教はありますか? ない　・　ある　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) ③気になる癖はありますか? ない　・　ある　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) 10.その他お気づきのことや悩みごとがありましたら、お書きください。 Ⅱ　発達の経過 1.お母様の妊娠・出産時のことについて ①妊娠中何か変わったことはありましたか? あった　・　なかった　・　わからない ☆あった方は、次のうちあてはまるものに○をつけてください。 外傷　・　風疹　・　おたふくかぜ　・　はしか　・　ヘルペス　・　皮膚の発疹の出る病気 糖尿病　・　高血圧　・　ひどいつわり　・　むくみ　・　妊娠中毒症　・　切迫流産　・切迫早産 その他　(　　　　　　　　　　　　) ☆その他、妊娠中に気になる事があった方は、あてはまるものに○をつけてください。 レントゲン撮影をした　・　薬を飲んだ　(薬の名前　　　　　　　　　　　　) 飲酒をしていた　・　うつ状態があった その他　(　　　　　　　　　　　　) ☆お子さんは、おなかの中でよく動きましたか? 普通　・　あまり動かなかった　・　特に激しく動いた　・　(　　　)　ヶ月から急に動かなくなった ☆その他、妊娠中に注意するように医師から言われたこと、ご自分で気になっていたことがありましたら、お書きください。 ②出産時について ☆出産は　(あてはまるものに○をつけてください) 予定日に生まれた　・　予定日より　(　　　　　)　日　(　早かった　・　遅かった　) ☆分娩の様子　(あてはまるものに○をつけてください) 普通分娩　・　早期破水　・　陣痛微弱　・　骨盤位　(逆子)　・　鉗子分娩　・　吸引分娩 帝王切開　・　臍帯巻絡　・　その他　(　　　　　　　　　　　) ☆生まれてから、何か特別なことはありましたか　(あてはまるものに○をつけてください) 特にない　・　仮死　・　チアノーゼ　・　ひきつけ　・　激しい泣き 保育器使用　なし　・　あり　(　　　　日間　) 強い黄疸　；交換輸血　・　光線療法　・　母乳中止 哺乳の異常　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) その他　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) ☆出生時の大きさは 身長　　　　　　cm　　　体重　　　　　g　　頭囲　　　　cm ☆乳児期の栄養は次のうちどれでしたか。 母乳　・　人工　・　混合 ☆赤ちゃんの頃に主に養育をされた方は 父　・　母　・　母方祖母　・　父方祖母　・　その他　(　　　　　　　　) 2.主な発達の指標について　(わかる範囲でお書きください) 首のすわり　　　ヶ月　(3M)　　おすわり　　　ヶ月　(7M)　　はいはい　　　ヶ月　(8M) 後追い　　　ヶ月　(10M)　　立つ　　　ヶ月　(12M)　　歩き始め　　　ヶ月　(14M) 指さし　　　ヶ月　(12M)　　離乳　　ヶ月 一語文　　　ヶ月　(12M)　(　例えば　　　　　　　　　　　) 二語文　　　歳　　　ヶ月　(24M) 　(　例えば　　　　　　　　　　　) おむつ取れる　　　歳　　　ヶ月 3.乳幼児健診の時に医師や保健師から何か言われたことはありますか。 3か月健診　特になし　・　あり　(内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) 1歳半健診　特になし　・　あり　(内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) 3歳健診　　特になし　・　あり　(内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) 4.乳幼児期の発達の過程で、次のような様子に気づかれたことはあったでしょうか。あてはまる項目があれば、○をつけてください。 Ⅰ.0-1歳頃 (　)　強い抱き癖があるが、または抱っこを嫌がる、あるいは抱きにくい (　)　人見知りを全くしないか、人見知りが激しい (　)　お母さんの怖がるものを怖がるなどの様子がない (　)　イナイイナイバーなどのやり取り遊びをしない (　)　音への反応が一定しない (　)　おとなしくて手がかからない (　)　あやしても喜ばない (　)　他人の介入を嫌がり、一人の時の方が機嫌がよい (　)　オツムテンテンなど大人のまねをしない (　)　かんが強い・夜泣きがひどい Ⅱ.1-3歳頃 (　)　興味のあるものに夢中になり、親から離れてしまっても平気 (　)　じっとせず、動き回る (　)　視線が合わない (　)　睡眠に何らかの問題がある　(睡眠時間が少ない、時間が不規則など) (　)　親の指差した方を見ない (　)　名前を呼んでも反応しない (　)　出ていたことばが急に消えてしまった (　)　人のいう言葉をおうむ返しする (　)　かんしゃくがたいへん (　)　興味のあるものを人に見せようとしない (　)　親の注意を引くための指差しをしない(欲しい物を指差すことは含みません) (　)　興味が限られていたり、それに没頭したりする (　)　変わった物の扱い方をする (　)　こだわりが強い　(例えば、　道順　物の位置　記号　マークなど) (　)　奇妙な動作やしぐさがある　(たとえば、つま先立ち　体を揺する　手をかざして見る　など) Ⅲ.3-6歳頃 (　)　お友達と遊ぶより1人で遊ぶことが多い、または特定の子供としか遊ばない (　)　ごっこ遊びをしない (　)　いつもワンパターンの遊び方をする (　)　人と行う簡単なゲームなどのルールが分からない、または守れない (　)　思い通りにならないとかんしゃくを起こし、自分の意思を通そうとする (　)　落ち着きがない (　)　しつけができていないと言われることがある (　)　初めての場所や人を嫌がる (　)　誰にでも話しかける (　)　大人のような口調で話す (　)　一方的に話し、双方向の会話をするのが難しい (　)　幼稚園や保育園などの集団での設定保育や行事にうまく参加できない 5.発達過程でお困りになったことについて Ⅰ.発達の経過中、以下の各時期に関する項目にお答えください。 1.保育園・幼稚園について 幼稚園　・　保育園(どちらかに○)は何年保育でしたか?　　　　　　年間 登園をいやがりましたか?　　いいえ　・　はい 幼児期、主に育児をされた方は?　　(　　　　　　) 2.小学校時代について 学校名　(転校した場合は複数記入)　　　　　　　　　　　　　　　(特別支援サービス利用　・　なし) 病欠以外での欠席はありましたか?　　いいえ　・　はい それはいつ頃で、理由は?　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) 友達は?　　多い方　・　普通　・　少ない方 成績は?　　悪い　・　やや悪い　・　普通　・　やや優秀　・　優秀　・　ばらつきがある 3.中学校時代について 学校名　(転校した場合は複数記入)　　　　　　　　　　　　　　　(特別支援サービス利用　・　なし) 病欠以外での欠席はありましたか?　　いいえ　・　はい それはいつ頃で、理由は?　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) 友達は?　　多い方　・　普通　・　少ない方 成績は?　　悪い　・　やや悪い　・　普通　・　やや優秀　・　優秀　・　ばらつきがある 4.高校時代について 学校名　(転校した場合は複数記入)　　　　　　　　　　　　　　　(特別支援サービス利用　・　なし) 病欠以外での欠席はありましたか?　　いいえ　・　はい それはいつ頃で、理由は?　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) 友達は?　　多い方　・　普通　・　少ない方 成績は?　　悪い　・　やや悪い　・　普通　・　やや優秀　・　優秀　・　ばらつきがある 6.その他　発達の経過で特に気になったこと、特別なことがありましたら、お書きください。 Ⅱ.発達の経過中、以下のAからHの中で特にお困りになっていたことやご心配だったことがあれば、それについてお答えください。当てはまらない項目についてお答えいただく必要はありません。 A. 発達全般の遅れ ☆ご心配だったのは、どのようなことについてですか?　(あてはまるものに○をつけてください) 運動発達　・　知的発達　・　ことばの発達　・　身辺自立　・　情緒発達 ☆そのうち、特に気になったことがありましたら、お書きください。 B. 対人関係 ☆成長過程で、ご心配だったこと、お困りになったことについて、具体的にお書きください。 C. ことばとコミュニケーション ☆ことばの発達過程で、次のような様子が見られたことがありましたか? なん語が少ない　・　言葉がない　・　話し始めが遅い　・　ことばがなかなか増えない　・　どもり 長い文で話すことができない　・　助詞の使い方がおかしい　・　ことばの理解がうまくできない 語彙が少ない気がする　・　読み書きが苦手　・　作文が苦手　・　発音が不明瞭　・　発音を誤る ☆コミュニケーションの発達過程で、次のような様子が見られたことがありましたか？ 自分の意思をうまく伝えられない　・　やりとりがうまくできない　・　コミュニケーションが一方的 相手の意図を理解するのが難しい　・　コミュニケーションすることが少ない 変わったコミュニケーション手段を使う ☆聞こえの状態が悪かったことがある方は、お書きください。 　いつごろ? 　どんな状態? ☆その他、成長過程やコミュニケーションについて気になったことがありましたら、お書きください。 D. 情緒面について ☆これまでの成長過程で気になることがありましたら、お書きください。 E. 日常生活について ☆身辺自立については? 順調　・　遅れたが今は問題がない　・　まだ少し手助けが必要　・　手助けが必要 ☆これまでの成長過程で、次のようなことでお困りになったことはありましたか。 偏食 こだわり　(具体的に　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) おもらし　(　尿　・　便　)　　おねしょ　　寝ぼけ 指しゃぶり　　爪かみ　　チック　　抜毛　　異食　(例：紙を食べてしまう) 睡眠の乱れ　(具体的に　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) 感覚が過敏　(具体的に　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) その他　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) ☆他に生活のことで、これまでの成長過程で気になることがありましたら、お書きください。 F. 集団生活について ☆集団生活の中で心配されたこと、問題になったことはなんですか? 友達関係の問題　・　いじめられた　・　不登校　・　行きしぶり　・　授業に参加できない かんしゃくを起こしやすい　・　暴力や暴言　・　反抗的な態度をとる その他　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) ☆それはいつからですか? ☆具体的には、どのようなことがあったでしょうか? ☆そのことで保育士や教師などから言われたことがあれば、お書きください G. 学業のことについて ☆学業に支障が出たのはいつから、どんなことについてですか? ☆話しことばの発達は順調でしたか? 順調　・　遅れた　・　わからない ☆読み書きの発達は順調でしたか? 順調　・　読みの発達が遅れた　・　書きの発達が遅れた　・　読み書き両方とも発達が遅れた　 わからない ☆数や計算の概念の発達は順調でしたか? 順調　・　幼児期からつまずきがあった　・　学校に上がってからつまずいた 特定の領域　(例えば計算はできるが文章問題が解けない)　につまずきが見られた　・　わからない H. 運動発達・手先のことについて ☆成長過程で、ご心配だったのは、どのようなことについてですか? 粗大運動　・　手先の不器用さ　 その他　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) ☆そのうち、特に気になったことがありましたら、お書きください。 Ⅲ　母子手帳情報　チェックリスト 以下の質問に、母子手帳をみながら、写すように「はい」か「いいえ」で答えていってください。わからない場合はそのままにしておいてください。 6歳頃　(6歳になったときに以下のことができていたか) ○片足で5-10秒間立っていられますか。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　はい　・　いいえ ○四角の形をまねて、書けますか。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 はい　・　いいえ ○自分の「前後」「左右」がおおよそわかりますか。　　　　　　　　　　　　　　　はい　・　いいえ ○ひらがなの自分の名前を読んだり、書いたりできますか。　　　　　　　　　　　 はい　・　いいえ ○オモチャやお菓子などをほしくても我慢できるようになりましたか。　　　　　　 はい　・　いいえ ○約束やルールを守って遊べますか。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 はい　・　いいえ ○朝食を毎日食べますか。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 はい　・　いいえ 5歳頃　(5歳になったときに以下のことができていたか) ○でんぐり返しができますか。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 はい　・　いいえ ○思い出して絵を描くことができますか。　　　　　　　　　　　　　　　　　　 はい　・　いいえ ○色(赤・黄・緑・青)がわかりますか。 　　 はい　・　いいえ ○はっきりした発音で話ができますか。 　　 はい　・　いいえ ○大便をひとりでしますか。 　　 はい　・　いいえ ○幼稚園・保育所などの集団になじんでいますか。 　　 はい　・　いいえ ○幼稚園・保育所では楽しくすごしていますか。 　　はい　・　いいえ ○動物や花をかわいがりますか。 　　 はい　・　いいえ ○他人を思いやる気持ちを持っているようですか。 はい　・　いいえ ○家族と一緒に食事を食べていますか。 　　 はい　・　いいえ ○お話を読んであげるとその内容がわかりますか。 　　 はい　・　いいえ ●いつも指しゃぶりをしていますか。 　　 はい　・　いいえ 4歳頃　(4歳になったときに以下のことができていたか) ○階段を2-3段の高さからとびおりたりしますか。 　　 はい　・　いいえ ○片足をケンケンとしてとびますか。 　　 はい　・　いいえ ○自分の経験したことをご両親に話しますか。 　　 はい　・　いいえ ○お手本を見て十字が描けますか。 　　 はい　・　いいえ ○はさみを上手に使えますか。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 はい　・　いいえ ○衣服の着脱ができますか。 　　 はい　・　いいえ ○友だちと、ごっこ遊びをしますか。 　　 はい　・　いいえ ○歯みがき、うがい、手洗いをしますか。 　　 はい　・　いいえ ○おしっこをひとりでしますか。 　　 はい　・　いいえ ●いつも指しゃぶりをしていますか。 　　 はい　・　いいえ ●食べ物の好き嫌いはありますか。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 はい　・　いいえ 3頃　(3歳になったときに以下のことができていたか) ○手を使わずに一人で階段をのぼれますか。 　　 はい　・　いいえ ○クレヨンなどで丸(円)を描きますか。　 はい　・　いいえ ○衣服の着脱をひとりでしたがりますか。 　　 はい　・　いいえ ○自分の名前が言えますか。 　　 はい　・　いいえ ○歯磨きや手洗いをしていますか。 　　 はい　・　いいえ ○よくかんで食べる習慣はありますか。 　　 はい　・　いいえ ○ままごと、怪獣ごっこなど、ごっこ遊びができますか。 　　 はい　・　いいえ ○遊び友だちはいますか。 　　 はい　・　いいえ ●いつも指しゃぶりをしていますか。 　　 はい　・　いいえ ●斜視はありますか。 　　 はい　・　いいえ ●物を見るときに目を細めたり、極端に近づけて見たりしますか。 　　 はい　・　いいえ ●耳の聞こえが悪いのではないかと気になりますか。 　　 はい　・　いいえ Ⅳ　現在の症状チェックリスト あてはまるものに○、特に症状が重いものについて●をつけてください。 ☆からだの問題 やせた　・　太った　(体重　　　kg)　 胃がむかむか　・　食べ過ぎ　・　吐く 頭痛　・　頭が重い　・　首筋や肩がこる 胸がどきどき　・息が苦しい　・　発熱　・　だるい　 朝おきにくい　・　寝るのが遅い　・　乗り物酔い　・　けいれん　 頻尿　・　夜尿　・　下痢　・　便秘 立ちくらみ　・　めまい　・　発疹　・　目のかすみ 月経不順　・　無月経　・乳汁分泌　・　性機能障害 背が低い　・　太っている　・　やせている　 目がよく見えない　・　耳がよく聞こえない　・　皮膚がかゆい ☆こころの問題 目をぱちぱちする　・　顔をしかめる 爪をかむ　・　髪を抜く　・　不安が強い　・　不安発作　・　呼吸がはやくなる 何度も手を洗う　・　確認のしすぎ　・　人と会うと緊張する やる気がでない　・関心がない　・　意欲がない　・　自信がない　・　家にひきこもる 言動が解せない　・　みられている/うわさされている感じ　・　人のいないところで声がきこえる 興奮する　・　気分がハイ　・　怒りっぽい　・　人や物に当たりそう 自殺をしそう　・　自殺をこころみた　・　自分を傷つける ☆行動の問題 帰宅時間が遅い　・　服装がかわった　・　うそをつく　・　万引き・盗みぐせ 飲酒　・　喫煙　・　薬やシンナー 恐喝している　・　恐喝されている　・　非行のグループ　・　やくざとかかわる 性的逸脱行動 ☆学校での問題 不登校　・　授業中立ち歩く　・落ち着きがない　・　授業中に奇声 苦手な教科あり　・　勉強ができない　・　教師に反抗　・　教師に暴力 孤立しがち　・　学校でしゃべらない　・　いじめられている　・　いじめる ☆家庭での問題 経済的に苦しい　・　家出をする 身体に傷がある　・　虐待を受けている　・　親に暴力をふるう　・　家庭で暴れる